Anforderung Kostenvoranschlag

Zahnarztpraxis

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Bemerkungen
Patient
Kostenträger
GKV        PKV       
geplante Arbeit:OK 
UK 
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18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
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TP
Versorgungsart Regelversorgung gleichartige Versorgung andersartige Versorgung
Verblendmaterial Kunststoff Keramik keram. Schulter
Legierung / Material Hochgold Goldreduziert NEM
Zenotec Zenostar e-max
Galvano PMMA
Sonstiges Stützstift Gesichtsbogen Zentrikplatte
Implantatsystem
sonstiges 
Datum/Uhrzeit(Zeitstempel wird automatisch eingefügt)
KVA bis (Datum):    (Uhrzeit):